¿Qué servicios de salud deben estar disponibles y en qué condiciones? Esto es una pregunta clave para todos los países que quieren avanzar hacia la CUS (cobertura universal de salud). Y los paquetes de beneficios para la salud (HBPs) son una respuesta a esta pregunta, ya que se refieren a una definición explícita de los servicios que pueden financiarse y prestarse en las circunstancias reales en las que un país determinado se encuentra.  

Calcular el costo de los paquetes de beneficios para la salud (HBP) rara vez despierta pasiones en quienes lo solicitan, estudian o promueven. Nadie duda de que es importante, pero a menudo se lo ve como el trabajo de contadores, no de hacedores de política. Las discusiones suelen centrase en cómo determinar los costos unitarios y las frecuencias y cómo proyectar estas variables en el futuro.  

Pero calcular el costo total es mucho más que conocer el costo total de un conjunto de servicios priorizados. Cuando se hacen las preguntas correctas, se convierte en una herramienta poderosa en el camino hacia la cobertura universal de salud (CSU), es decir, en asegurar que todas las personas puedan acceder a los servicios de salud que necesitan. Una de estas preguntas clave es cuántos más recursos necesitaremos para adoptar el PBS y el experto en costos aconsejado dirá: “esto dependerá de dónde te encuentres ahora con respecto al nivel de cobertura de los servicios priorizados y hacia dónde quiera ir el corto, mediano y largo plazo”. 

De hecho, los formuladores de políticas a menudo no están muy interesados ​​en conocer el costo total de un PBS (a menos que haya una separación clara entre la función de financiamiento y la de entrega de los servicios) por dos razones. En primer lugar, es ilusorio pensar que los sistemas de salud reasignarán sus presupuestos totales exclusivamente al financiamiento de su PBS. La mayoría de los países de ingresos bajos y medianos se encuentran con presupuestos acotados y desviar recursos mediante la desinversión en los servicios prestados actualmente no será políticamente factible. En segundo lugar, ningún país comienza de cero y, en la mayoría de los casos, los países ya brindan alguna cobertura para la mayoría de los servicios de salud que se definen al diseñar un nuevo PBS y ya asignan parte de sus recursos para financiarlos.  

Necesidades infinitas, recursos finitos  

La pregunta no es tanto cuánto les costaría proporcionar un determinado PBS, sino cuánto más dinero tendría que movilizar para cerrar la brecha de cobertura. Ahora, al responder a esa pregunta, emerge la evidencia de los bajos niveles actuales de cobertura y éste se convierte en un instrumento político importante para promover los PBS como una herramienta para brindar acceso real a los servicios más importantes que necesita una población (en contraposición a una lista de deseos aspiracionales) puestas en el papel. 

La utilidad de calcular el costo de la brecha se ha vuelto más evidente para nosotros en un proyecto de la Red Criteria del BID destinado a diseñar y calcular el costo de un PBS para Honduras. Utilizando criterios de rentabilidad, equidad y protección financiera, identificamos y clasificamos 74 intervenciones de salud prioritarias. Luego calculamos los costos unitarios de intervención “de abajo hacia arriba” estimando los insumos requeridos (personal, medicamentos, exámenes, etc.), y proyectamos la población que necesita cada intervención utilizando varias fuentes, como la Carga Global de Enfermedad 2017. Para estimar cuánto más recursos se requieren, tuvimos que estimar los niveles de cobertura actuales para cada intervención utilizando los datos de utilización reportados por los centros de salud y hospitales, y presentar escenarios de políticas sobre cómo aumentarlos. Por ejemplo, sólo 35% de niños menores de 5 años con infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores recibe cobertura.   

La brecha de los 44 dólares  

El costo per cápita del PBS, de las 74 intervenciones priorizadas bajo los niveles de cobertura actuales, se estimó en $ 29 USD. Si se asume una cobertura del 100%, el mismo paquete costaría aproximadamente $73 USD. Por lo tanto, si el país quiere garantizar a todos las 74 intervenciones de salud más esenciales, necesitará un gasto adicional de aproximadamente $ 44 USD por persona, una cantidad que representa más del 50% del presupuesto para de salud. Movilizar estos recursos adicionales en uno o incluso dos años no es realista. Es igualmente poco probable que un país deje de brindar servicios no priorizados para reasignar recursos hacia el PBS diseñado. Una aspiración más realista sería destinar todas las adiciones al presupuesto de salud para asegurar una expansión progresiva de la cobertura de las 74 intervenciones priorizadas, a fin de alcanzar una cobertura del 70% en 4 años. De manera alternativa, se podría comenzar por ofrecer el PBS a los grupos más vulnerables y luego gradualmente extender la cobertura a las demás personas. A mediano plazo, cuando sea factible, el gobierno también podría eliminar progresivamente algunos programas ineficaces y reorientar esos recursos hacia las intervenciones más rentables y que mejoren la equidad.

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Otros beneficios de la estimación de costos en salud

La utilidad del ejercicio de cálculo de costos no se limita a determinar el costo total y el costo de la brecha de cobertura. El análisis de los datos de utilización y precios que fue necesario para determinar el costo unitario de los servicios priorizados, planteó preguntas sobre cuestiones importantes, como la combinación de personal necesaria para lograr la cobertura universal de salud o qué medicamentos específicos podrían adquirirse a mejores precios o con mecanismos de adquisición más idóneos. Esto significa que el cálculo de costos también tiene el potencial de resaltar algunas de las ineficiencias  en el sistema de salud, información que los formuladores de políticas pueden usar para hacer los ajustes necesarios y liberar recursos que podrían usarse para aumentar el nivel de cobertura. 

Diseñar un HBP es un proceso de varios pasos, en el que todos los pasos son interdependientes. El cálculo de costos de las intervenciones de salud priorizadas no es la excepción. Para que un PBS pueda tener una influencia real y directa en la asignación de recursos, el cálculo de costos es un componente clave, no solo para estimar los recursos requeridos, sino también para comprender la cobertura actual y las diferentes trayectorias para eventualmente alcanzar una cobertura efectiva y su costo. Esto es particularmente relevante en los países de ingresos bajos y medianos, donde la brecha de cobertura para la mayoría de las intervenciones de salud básicas y de bajo costo puede ser considerablemente alta y el diseño de los PBS a menudo se trata más de ampliar el nivel actual de cobertura de servicios de salud que de agregar nuevos servicios. 

El cálculo de costos en salud es un componente clave del establecimiento de prioridades explícitas y el diseño de PBS y es una herramienta mucho más poderosa de lo que la mayoría, tanto los responsables políticos como los analistas, podrían pensar. 

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