Cada vez más, los países comienzan a establecer procesos de priorización explícita que utilizan la evidencia para mejorar la asignación del gasto en salud. Entre ellas se reconocen internacionalmente dos experiencias, NICE del Reino Unido y PHARMAC de Nueva Zelanda, no solamente por la robustez técnica, capacidad y recursos humanos disponibles sino también por la legitimidad que han ido consolidando, gracias a la cual, decisiones que resultarían impopulares en otros países parecen ser socialmente aceptadas en éstos.

Un reciente webinar y una publicación llamada Explicit Priority Setting in New Zealand and UK (Breve) de la RED Criteria del BID dan cuenta de esas dos experiencias en una perspectiva comparativa y motivaron las reflexiones que siguen a continuación.

En primer lugar, aunque los propósitos de creación de estas dos agencias fueron diferentes, ambas basan sus decisiones en procesos técnicamente sólidos y participativos y, por supuesto, en la evidencia.

Por su parte, PHARMAC se creó en el año 1993 y respondió a la necesidad del gobierno neozelandés de controlar el gasto en salud, en especial aquel producto del gasto en medicamentos que podía poner en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Es por ello que PHARMAC tiene la tarea de decidir qué medicamentos se financian con recursos públicos en un marco de restricción presupuestal que es definido año a año y del cual no puede moverse.

NICE (National Institute for Clinical Excellence), por otro lado, nace en el año 1999 como una respuesta del gobierno británico al fenómeno de “lotería según código postal”. Existían serias diferencias en la calidad de los servicios en salud entre diferentes zonas del país debido a la persistencia de prácticas médicas obsoletas y a la lentitud con la que se adoptaban los estándares y guías de atención en algunas zonas. La situación llevó al gobierno a crear un instituto que fomentara la excelencia clínica, como su nombre lo indica.

Estas dos experiencias son un claro ejemplo de que la priorización del gasto en salud debe responder y diseñarse con base a las necesidades puntuales de cada sistema de salud, pero también teniendo en cuenta una serie de valores sociales sin los cuales no es posible dar legitimidad a las decisiones tomadas.

En este sentido, el proceso mediante el cual NICE apoya la toma de decisiones es un proceso transparente. A partir de diferentes instancias institucionalizadas y escenarios de participación efectiva, los diferentes grupos de interés y actores tienen derecho a participar y a conocer el proceso completo. Por ello, cuando el concepto final es emitido, los actores interesados pueden dar cuenta de la solidez y transparencia del proceso.

Ahora bien, me parece que el caso de PHARMAC resulta más intrigante en términos de legitimidad que el de NICE y voy a explicar por qué.

Normalmente, cuando se toman decisiones en salud primordialmente por restricciones presupuestales, suelen ser bastante cuestionadas e incluso rechazadas socialmente. En este sentido, y si bien PHARMAC utiliza nueve criterios para priorizar (incluyen temas de seguridad, eficacia, perfil epidemiológico, prioridades nacionales en salud, entre otros) todo el proceso de conformación del listado de medicamentos tiene el propósito de contener el gasto en salud.

Si a esto se le suma que varias etapas del proceso no son abiertas a todos los actores, con lo que probablemente han logrado ahorros importantes en el proceso de negociación de precios, se podría pensar que la legitimidad se viera cuestionada al no hacer públicos todos los intereses que convergen en las negociaciones con los productores de los medicamentos.

Cuando uno ve los ahorros que PHARMAC ha logrado para el sistema de salud puede entender la legitimidad y éxito de esta agencia entre los tomadores de decisión. En su primera década de funcionamiento, las decisiones de PHARMAC le habían ahorrado al sistema cerca de dos mil millones de dólares.

Pero ¿Estas cifras son relevantes para darle legitimidad a la decisión en la sociedad en general? ¿Cómo se logra construir un consenso social en el que se entienda que no es posible cubrir todos los medicamentos y procedimientos para todas las personas con los recursos públicos disponibles? ¿Es quizás el hecho de que PHARMAC adelanta sus procesos de evaluación con los máximos estándares técnicos y que ello ha creado confianza en la población?

Sería interesante analizar con mayor profundidad cómo ha sido el proceso de legitimación de las decisiones de PHARMAC a pesar de su énfasis en el control de costo y participación limitada de los actores a lo largo de todos los procesos. Hay que resaltar acá que la calidad de los servicios y los resultados en salud en Nueva Zelanda son bastante positivos, lo que es un factor determinante en la legitimidad del sistema en general. Pero ¿es suficiente esto para que la gente en un país de ingresos altos, con altas tasas impositivas considere válido el argumento de la restricción presupuestal para las decisiones en salud?

Dejo entonces abiertas estas preguntas para que discutamos y encontremos entre todos algunas respuestas que ayuden a avanzar en la legitimación de la priorización del gasto en salud en la región de América Latina y el Caribe. Cuéntanos tu opinión mencionando a @redcriteria en Twitter.